MINISTÉRIO DA SAÚDE

Nota Técnica nº 390/2018-CGAN/DAB/SAS/MS

ASSUNTO

Divulgação dos resultados do acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa Bolsa Família na 1ª vigência de 2018.

ANÁLISE

O Programa Bolsa Família (PBF) é um programa federal de transferência direta de renda com condicionalidades destinado às famílias em situação de pobreza e extrema pobreza, no qual o recebimento do auxílio está vinculado ao cumprimento de compromissos assumidos pelas famílias e pelo poder público nas áreas de saúde, educação e assistência social.

As condicionalidades de saúde do PBF, compreendidas pelo acompanhamento da imunização, do crescimento e desenvolvimento de crianças menores de sete anos e da assistência ao pré-natal de gestantes e ao puerpério, visam garantir acesso ao direito à saúde às famílias inscritas no programa.

A cada período de acompanhamento são registradas as seguintes informações para o acompanhamento das condicionalidades: estado nutricional de crianças e mulheres, situação do calendário vacinal de crianças menores de sete anos, situação de aleitamento materno de crianças menores de dois anos e, caso a mulher esteja gestante, data da última menstruação e situação de acesso ao pré-natal.

Até a 1ª vigência de 2018, o registro das informações coletadas era realizado no Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde – BFA, disponível para todos os municípios brasileiros através do link http://bolsafamilia.datasus.gov.br.

Tendo em vista a diretriz de equidade e os compromissos do Sistema Único de Saúde (SUS) na redução das desigualdades sociais e pobreza, e considerando a Atenção Básica (AB) à saúde como principal porta de entrada do cidadão aos serviços, o acompanhamento das condicionalidades de saúde insere-se no rol das atividades pactuadas na AB, oportunizando o olhar para a condição de saúde da unidade familiar.

Esta nota apresenta os resultados do acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias inscritas no PBF, alcançados na 1ª vigência de 2018, compreendendo o período entre os meses de janeiro a junho.

ACOMPANHAMENTO

Acompanhamento geral das famílias inscritas no Programa Bolsa Família

O total de famílias a serem acompanhadas na 1ª vigência de 2018 foi de 11.531.708, das quais a saúde acompanhou 8.897.329 (77,16%), sendo 5.751.046 crianças menores de 7 anos e  366.345 gestantes.

Comparando-se os resultados alcançados na 1ª vigência de 2018 com a 2ª vigência de 2017, observamos uma diminuição de 0,31 pontos percentuais no desempenho do acompanhamento das condicionalidades de saúde. Com relação ao acompanhamento de crianças, houve um aumento de 342.166 crianças acompanhadas, apesar de uma diminuição de 0,24 pontos percentuais, da 1ª vigência de 2018 para a 2ª vigência de 2017. Com relação a localização de gestantes, houve um aumento de 22,11 pontos percentuais, apesar de uma diminuição de 3.032 de gestantes localizadas. Esse aumento considerável de pontos percentuais na localização de gestantes se deve a mudança da estimativa de gestantes do ano de 2017 para o ano de 2018.

O Gráfico 1 a seguir apresenta a evolução percentual do acompanhamento das famílias inscritas no programa.

Gráfico 1. Número de famílias acompanhadas e percentual de acompanhamento das condicionalidades de saúde de famílias do PBF. Brasil, 2014 a 2018.

Fonte: MINISTÉRIO da SAÚDE/DATASUS/Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde.

No rol dos indicadores do SISPACTO, foram estabelecidos 23 indicadores para os anos de 2017 a 2021, sendo 20 indicadores universais, ou seja, de pactuação comum e obrigatória e 3 indicadores específicos, de pactuação obrigatória quando forem observadas as especificidades no território, conforme decisão tomada na reunião ordinária da Comissão Intergestores Tripartite em 24 de novembro de 2016 e publicado no Diário Oficial da União, em 12 de dezembro de 2016, por meio da Resolução n° 8. 

O indicador nº 18 do SISPACTO é universal e corresponde a “Cobertura de acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa Bolsa Família”. O objetivo é monitorar as famílias beneficiárias do PBF (famílias em situação de pobreza e extrema pobreza com dificuldade de acesso e de frequência aos serviços de saúde) ofertando ações básicas de saúde, potencializando a melhoria da qualidade de vida das famílias e contribuindo para a sua inclusão social. Para o indicador construído com este objetivo – o Governo Federal pactuou uma meta nacional de 73% de acompanhamento, alcançado na 1ª vigência de 2018.

É importante ressaltar que o referido indicador possui limitações, pois não reflete a capacidade de mobilização e articulação intersetorial (saúde, educação e assistência social) nos estados e municípios. Além disso, os municípios de grande porte, que concentram a maioria das famílias beneficiárias do PBF a serem acompanhadas, apresentam maiores dificuldades no acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF.

Em relação ao desempenho estadual, 19 estados atingiram as respectivas metas regionalizadas e pactuadas no Pacto pela Saúde: Acre (72,47%); Alagoas (78,06%); Amazonas (87,33%); Amapá (61,77%); Ceará (84,54%); Distrito Federal (56,39%); Goiás (76,05%); Maranhão (80,03%); Minas Gerais (83,41%); Mato Grosso (71,93%); Mato Grosso do Sul (71,47%); Paraíba (82,67%); Pernambuco (79,77%); Piauí (81,91%); Paraná (80,66%); Rio de Janeiro (68,29%); Santa Catarina (76,34%); Sergipe (81,83%) e Tocantins (83,04%), conforme demonstrado na Tabela 1.

Destacamos que, apesar dos estados do Acre, Alagoas e Mato Grosso do Sul terem atingido suas metas pactuadas no SISPACTO para o indicador nº 18 do PBF, os três estados diminuíram suas metas do SISPACTO 2016 para o SISPACTO 2017 em relação ao, conforme descrito a seguir:

• Acre: diminuiu a meta de 72,72% para 62,9%;
• Alagoas: diminuiu a meta de 79,00% para 73,23%;
• Mato Grosso do Sul: diminuiu a meta de 73,00% para 64,62%.

Destacamos a preocupação com essa regressão na pactuação das metas do SISPACTO, pois esse retrocesso traz consequências no acompanhamento das famílias PBF com perfil saúde e desestimula os fluxos de trabalho da Atenção Básica já antes consolidados no acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF.

Em relação à média nacional (77,16%), 12 estados apresentaram percentuais de acompanhamento superiores à média nacional: Alagoas (78,06%); Amazonas (87,33%); Bahia (78,43%); Ceará (84,54%); Maranhão (80,03%); Minas Gerais (83,41%); Paraíba (82,67%); Pernambuco (79,77%); Piauí (81,91%); Paraná (80,66%); Sergipe (81,83%) e Tocantins (83,04%); conforme demonstrado na Tabela 1.

Tabela 1.  Acompanhamento das condicionalidades de saúde de famílias beneficiárias do PBF por unidade federativa. Brasil, 2018.

Considerando que, historicamente, as capitais e/ou os municípios com maior número de famílias para acompanhamento apresentam peculiaridades na gestão da Atenção Básica e do PBF na Saúde (dificuldade de busca ativa das famílias em situação de pobreza, dificuldade na territorialização, entre outros) tem-se realizado o monitoramento sistemático dos dados de acompanhamento desses municípios e intensificado o apoio institucional durante a vigência. Vale ressaltar que o resultado alcançado por esses municípios impacta consideravelmente na média nacional, além de impactar o recebimento ou bloqueio dos benefícios das famílias a serem acompanhadas, e por estes motivos requerem atenção especial do Ministério da Saúde e das Referências Estaduais do programa.

Tabela 2.  Acompanhamento das condicionalidades de saúde de famílias beneficiárias do PBF nas capitais e nos municípios com maior número de famílias para acompanhamento. Brasil, 2018.

O Índice de Gestão Descentralizado (IGD) mede o desempenho de cada município nos aspectos relativos à atualização dos cadastros das famílias e também da atuação do município no acompanhamento das condicionalidades de educação, de saúde, do Cadastro Único e no controle social do PBF. O desempenho apurado pelo IGD determina os recursos financeiros a serem repassados pelo Ministério do Desenvolvimento Social (MDS) aos Fundos Estaduais e Municipais de Assistência Social. A Portaria nº 81, de 25 de agosto de 2015, estabeleceu o patamar mínimo de 30% no acompanhamento das condicionalidades de saúde para recebimento do IGD. Assim, na 1ª vigência de 2018, 20 municípios apresentaram cobertura de acompanhamento das condicionalidades de saúde inferior a 30% e por esse motivo, não receberão o recurso do Índice de Gestão Descentralizado entre os meses de janeiro a junho de 2018 (Tabela 3).

Tabela 3.  Acompanhamento das condicionalidades de saúde de famílias beneficiárias do PBF nos municípios com cobertura abaixo de 30%. Brasil, 2018.

O Gráfico 2 mostra que houve uma diminuição de 4 municípios com cobertura da Taxa de Acompanhamento na Saúde (TAS) abaixo de 30%, ou seja, o mínimo necessário para a garantia do repasse no recurso do IGD comparativamente à 2ª vigência de 2017.

Gráfico 2. Evolução do número de municípios com cobertura de acompanhamento das condicionalidades de saúde inferior a 30%. Brasil, 2014 a 2018.

Fonte: MINISTÉRIO da SAÚDE/DATASUS/Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde.

Acompanhamento de crianças inscritas no Programa Bolsa Família

Em relação ao acompanhamento infantil, na 1ª vigência de 2018, 5.751.046 crianças foram acompanhadas, de um total de 7.762.491 a serem acompanhadas (74,09%), dessas 98,85% estavam com o calendário vacinal em dia e 80,14% tiveram dados nutricionais coletados (Gráfico 3).

Gráfico 3. Número de crianças do PBF acompanhadas, com vacinação em dia e com dados nutricionais coletados. Brasil, 2014 a 2018.

Fonte: MINISTÉRIO da SAÚDE/DATASUS/Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde.

Apesar do baixo percentual de descumprimento de vacinação, observa-se um número expressivo de crianças em situação de pobreza e extrema pobreza com calendário de vacinação desatualizado, 66.161 crianças, o que corresponde a 1,15% de descumprimento na 1ª vigência de 2018 e um aumento de 13.269 crianças e 0,17 pontos percentuais em relação à 2ª vigência de 2017. Tal resultado ilustra uma situação de risco e susceptibilidade em saúde pública e iniquidade social grave considerando que a vacinação é uma ação de excelência na Atenção Básica do SUS. Ademais, analisando-se os dados municipais de descumprimento de vacinação em crianças, 3.214 municípios registraram casos de descumprimento na condicionalidade de vacinação – que representa um aumento de 36 municípios em relação à 2ª vigência de 2017 –, sendo que 715 encerraram a vigência com percentual de descumprimento acima da média nacional (1,15%). A tabela a seguir traz o ordenamento dos municípios com percentual de descumprimento em situação vacinal de crianças inscritas no PBF maior que 10%.

Tabela 4. Lista de municípios com maior percentual de descumprimento (acima de 10%) em situação vacinal de crianças inscritas no PBF. Brasil, 2018.

Acompanhamento de gestantes inscritas no Programa Bolsa Família

Em relação ao acompanhamento das condicionalidades de gestantes, na 1ª vigência de 2018, foram localizadas 366.345 gestantes, representando 101,52% do número estimado de gestantes no Brasil para o ano de 2018 (360.854). Dentre as gestantes localizadas, 99,56% estavam com o pré-natal em dia e 75,88% tiveram dados nutricionais coletados, conforme gráfico a seguir.

Gráfico 04. Número de gestantes do PBF acompanhadas e com pré-natal em dia. Brasil, 2014 a 2018. Brasil, 2018.

Fonte: MINISTÉRIO da SAÚDE/DATASUS/Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde.

Em abril de 2016, ocorreu a integração do Sisprenatal com o Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde. O Sisprenatal é um sistema desenvolvido pelo Ministério da Saúde para acompanhamento adequado das gestantes inseridas no Programa de Humanização do Parto e Nascimento do SUS, e apresenta o elenco mínimo de procedimentos para uma assistência ao pré-natal adequado, ampliando esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna, perinatal e neonatal.

Na 1ª vigência de 2018, 5.016 municípios apresentaram dados de gestantes beneficiárias do PBF no Sisprenatal, mostrando-se a integração entre os sistemas como uma excelente estratégia para a melhoria na cobertura do acompanhamento de gestantes, bem como para a captação precoce da gestação, para posterior concessão do Benefício Variável à Gestante (BVG). A Tabela 5 apresenta o resultado da integração entre os sistemas.

O BVG reforça o papel do SUS na intersetorialidade, o compromisso com a erradicação da miséria e oportuniza a captação precoce das gestantes pelo serviço para a realização do pré-natal, considerando que, quanto antes for informada a ocorrência da gestação, antes a família receberá o benefício.

Ressalta-se, que mesmo com a melhora na quantidade de gestantes localizadas, faz-se necessário ampliar os esforços, pelos estados e municípios, para captação de gestantes potencialmente beneficiárias; tendo em vista o elevado número de gestantes que acionam a Ouvidoria do MDS, informando a realização do pré-natal na Atenção Básica e a falha no registro da gestação, o que impede a concessão do BVG às famílias.

Para tornar a gestante elegível ao BVG, os dados do acompanhamento das condicionalidades devem ser registrados no Sistema de Gestão do PBF na Saúde – BFA (diretamente ou por migração do Sisprenatal) assim que forem identificadas nas Unidades de Saúde dos municípios, independentemente do estágio da gravidez.  No caso das gestantes que receberão o BVG, este fará parte da composição dos Benefícios Variáveis do PBF em igual valor, atendendo ao limite máximo de cinco variáveis por família.

O fluxo de concessão do BVG acontece da seguinte forma:

• Município identifica a beneficiária do PBF que está gestante na AB, inicia seu pré-natal e encaminha os dados coletados para a digitação no Sistema BFA o mais rápido possível;

• Ministério da Saúde, todo início de mês, consolida as informações municipais e encaminha o arquivo para o MDS;

• MDS verifica os critérios de concessão de BVG e encaminha para a Caixa Econômica Federal somente a relação das gestantes elegíveis que realmente possuem critérios para receber o benefício;

• A Econômica Federal irá proceder ao pagamento do benefício na próxima folha de pagamento do PBF.

Ressaltamos que o período que compreende a identificação e registro dos dados do acompanhamento das condicionalidades de saúde pela gestão municipal até a concessão do benefício é, em média, de 60 a 90 dias.

Tabela 5.  Número e percentual de gestantes com registros incorporados ao Sistema de Gestão do PBF na Saúde pelo Sisprenatal, por unidade federativa. Brasil, 2018.

Apesar do baixo percentual de descumprimento por falta de acesso ao pré-natal, observa-se um número considerável de 1.619 gestantes (0,44%) em situação de pobreza e extrema pobreza sem acesso a esta ação, que representa um aumento de 202 gestantes e 0,06 pontos percentuais em relação à 2ª vigência de 2017. Na 1ª vigência de 2018, 651 municípios registraram pelo menos um caso de descumprimento de gestante (sem acesso ao pré-natal) – que representa um aumento de 41 municípios em relação à 2ª vigência de 2017 – e  585 municípios apresentaram percentual de descumprimento de acompanhamento de gestantes acima da média nacional (0,44%) – que representa um aumento de 28 municípios em relação à 2ª vigência de 2017.

Tal situação ilustra situação de risco às condições de saúde das mães e dos bebês. Ademais, analisando-se os dados municipais de descumprimento por falta de acesso ao pré-natal de gestantes, observa-se disparidade em determinados municípios. A tabela a seguir traz o ordenamento dos municípios com maior percentual de descumprimento (acima de 10%), em relação à falta de acesso ao pré-natal.

Tabela 6.  Percentual de gestantes localizadas, em situação de descumprimento por falta de acesso ao pré-natal, em municípios com percentual de descumprimento acima de 10%. Brasil, 2018.

Acompanhamentos de famílias indígenas inscritas no Programa Bolsa Família

O total de famílias indígenas (aldeadas e não aldeadas) a serem acompanhadas nas condicionalidades de saúde do PBF na 2ª vigência de 2018 foi de 103.541, das quais 84.001 (81,13%) foram totalmente acompanhadas (Tabela 07) em 827 municípios brasileiros. Neste período, foram identificadas 71.745 famílias indígenas aldeadas, das quais 58.716 foram acompanhadas (81,84%) e 31.796 famílias indígenas não aldeadas, das quais 25.285 foram acompanhadas (79,52%).

O resultado alcançado demonstra o trabalho conjunto das equipes de Atenção Básica dos municípios e das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena, tão importante para o acompanhamento das condicionalidades para este público específico. Tal esforço de trabalho conjunto considera a extrema vulnerabilidade social e biológica dessas famílias e a especificidade da atenção à saúde indígena. Espera-se que o conjunto de ações abordadas no acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF possam contribuir com o atendimento integral das famílias indígenas aldeadas e não aldeadas beneficiárias do PBF.

Em relação aos estados brasileiros, aqueles que apresentaram percentuais de cobertura de acompanhamento das famílias indígenas aldeadas e não aldeadas, na última vigência, maiores que a média nacional (81,13%) foram: Amazonas (84,34%); Pará (85,73%); Tocantins (81,18%); Bahia (83,09%); Ceará (85,71%); Paraíba (90,69%); Pernambuco (84,12%); Piauí (95,24%); Rio Grande do Norte (91,32%); Sergipe (91,79%); Minas Gerais (87,07%) e Santa Catarina (89,03%).

Destaca-se também o esforço do estado do Amazonas que apresentou mais de 25 mil famílias indígenas acompanhadas (84,34% de cobertura).

Ao analisar os dados regionalizados, são observados maiores percentuais de cobertura do acompanhamento das condicionalidades de saúde de famílias indígenas nas Regiões Nordeste e Norte com 83,79 % e 81,67%, respectivamente, que foram as regiões com maior número absoluto de famílias indígenas a serem acompanhadas.

Tabela 07.  Percentual de acompanhamento das condicionalidades de saúde de famílias indígenas (aldeadas e não aldeadas) do PBF por unidade federativa e macrorregião. Brasil, 2018.

A tabela abaixo apresenta o desempenho do acompanhamento das condicionalidades de famílias indígenas aldeadas por estado. Nesse sentido, ressalta-se o estado do Amazonas, com o maior número absoluto de famílias indígenas aldeadas para acompanhamento, e com a cobertura de 85,50%.

Tabela 08.  Percentual de acompanhamento das condicionalidades de saúde de famílias indígenas aldeadas do PBF por unidade federativa. Brasil, 2018.

A tabela abaixo apresenta o desempenho do acompanhamento das condicionalidades de famílias indígenas aldeadas por Distrito Sanitário Especial Indígena. Nesse sentido, ressalta-se que 75,73% das famílias indígenas aldeadas acompanhadas apresentavam a informação do DSEI no Sistema de Gestão do PBF na Saúde.

Tabela 9.  Número de famílias indígenas aldeadas acompanhadas nas condicionalidades de saúde do PBF por Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI). Brasil, 2018.

Em relação ao acompanhamento de crianças indígenas na 1ª vigência de 2018 (Tabela 10), ao considerar todas as crianças indígenas (aldeadas e não aldeadas), foram acompanhadas 84.651 (80,93%) do total de 104.597 crianças indígenas a serem acompanhadas, das quais 99,30% estavam com o calendário vacinal em dia e 86,77% tiveram dados nutricionais coletados. Além de constituir como condicionalidade de saúde do PBF, o acompanhamento nutricional das crianças é imprescindível para a vigilância nutricional e qualifica a atenção à saúde, além de subsidiar ações de saúde com foco nos grupos mais vulneráveis.

Ao considerar crianças indígenas aldeadas, destaca-se que das 75.504 crianças a serem acompanhadas, 61.873 foram totalmente acompanhadas pela saúde (81,95%), das quais 99,33% estavam com o calendário vacinal em dia e 87,67% tiveram dados nutricionais coletados.

Em relação às crianças indígenas não aldeadas, foram identificadas 29.093 crianças a serem acompanhadas, das quais 22.778 foram acompanhadas pelo serviço de saúde (78,29%), das quais 99,24% estavam com o calendário vacinal em dia e 84,33% tiveram dados nutricionais coletados.

Tabela 10. Percentual de acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF de crianças indígenas (aldeadas e não aldeadas) por unidade federativa. Brasil, 2018.

Na segunda vigência de 2017, foram localizadas 4.101 gestantes indígenas (aldeadas e não aldeadas), das quais 99,44% estavam com o pré-natal em dia e 95,51% tiveram dados nutricionais coletados. Neste período, foram localizadas 2.741 gestantes indígenas aldeadas (99,38% estavam com o pré-natal em dia e 95,26% tiveram dados nutricionais coletados) e 1.360 gestantes indígenas não aldeadas (99,56% estavam com o pré-natal em dia e 96,03% tiveram dados nutricionais coletados).

Acompanhamento de famílias quilombolas inscritas no Programa Bolsa Família

O total de famílias residentes em comunidades quilombolas a serem acompanhadas nas condicionalidades de saúde do PBF na 1ª vigência de 2018 foi de 98.030, das quais 84.498 (86,20%) foram acompanhadas (Tabela 11). Em relação aos estados brasileiros, aqueles que apresentaram maiores percentuais de cobertura de acompanhamento das famílias quilombolas na última vigência foram: Acre (100%); Amazonas (94,83%); Ceará (93,01%); Paraíba (91,33%); Pernambuco (91,85%) e Minas Gerais (90,02%).

Ressalta-se ainda o esforço dos estados da Bahia e do Maranhão que apresentam mais de 20 mil famílias quilombolas a serem acompanhadas e alcançaram 87,98% e 84,23% de cobertura de acompanhamento, respectivamente.

Ao analisar os dados regionalizados, observa-se o maior percentual de cobertura nas regiões Sudeste (87,58%) e Nordeste (87,13%) de acompanhamento das condicionalidades de saúde de famílias quilombolas. As regiões com maior número absoluto de famílias quilombolas a serem acompanhadas e acompanhadas foram o Nordeste (71.949) e o Norte (12.884).

Tabela 11.  Percentual de acompanhamento das condicionalidades de saúde de famílias quilombolas do PBF por unidade federativa e macrorregião. Brasil, 2018.

Em relação ao acompanhamento de crianças quilombolas, na 1ª vigência de 2018 (Tabela 12), foram acompanhadas 53.509 (84,46%) do total de 63.355 crianças quilombolas a serem acompanhadas, das quais 98,36% estavam com o calendário vacinal em dia e 89,58% tiveram dados nutricionais coletados.

Tabela 12. Percentual de acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF de crianças quilombolas por unidade federativa. Brasil, 2018.

Na 1ª vigência de 2018, foram localizadas 3.145 gestantes quilombolas, das quais 99,17% estavam com o pré-natal em dia e 82,73% tiveram dados nutricionais coletados. Faz-se necessário ampliar também o esforço na captação das gestantes quilombolas, assim como gestantes indígenas, a fim de garantir a captação precoce, o acesso ao serviço de saúde, bem como a concessão do BVG, tão importante para as famílias que já se encontram em situações de vulnerabilidade extrema.

CONCLUSÃO

O acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa Bolsa Família é uma importante estratégia de focalização das ações universais de saúde para a parcela mais vulnerável da população, assegurando o exercício do princípio da equidade no SUS.

Ao longo dos anos, diversas pesquisas evidenciam melhorias nas condições de saúde das famílias do PBF acompanhadas pela saúde. Seguem abaixo alguns dos achados científicos:

• O relatório do perfil epidemiológico dos beneficiários do Bolsa Família e desempenho dos serviços básicos de saúde em municípios das regiões Nordeste e Sul do Brasil apresentou os resultados do estudo sobre a situação de saúde, utilização de serviços e qualidade da atenção em crianças e seus familiares nas regiões Sul e Nordeste do Brasil, coordenado pelo Departamento de Medicina de Social da Universidade Federal de Pelotas no ano de 2013. Os resultados demonstraram que:

- Crianças menores de sete anos beneficiárias utilizaram mais a UBS da área de abrangência comparadas àquelas que não recebiam o benefício;

- Na Região Nordeste, a realização de sete ou mais consultas de pré-natal, na UBS do bairro, foi maior em gestantes do PBF, e

- 90% das gestantes receberam orientação para aleitamento materno exclusivo até o sexto mês independente da região e tanto no Sul quanto no Nordeste, as consultas de puericultura de 15 dias a um ano de vida foram mais frequentes entre os beneficiários do PBF.

• A pesquisa de Avaliação do Impacto do Bolsa Familia II, realizada em 2010, pela SAGI/MDS demonstrou que:

- As mães de famílias beneficiárias fizeram, em média, 1,5 consulta de pré-natal a mais do que as não beneficiárias;

- A quantidade de crianças nascidas a termo foi 14,1% maior nas famílias beneficiárias, e

- A proporção de crianças beneficiárias consideradas nutridas foi 39,6% maior.

• No Censo demográfico de 2010, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), demonstrou que:

- Em 10 anos houve uma redução de 47,6% dos óbitos de crianças (< 1 ano), reduzindo a taxa brasileira de mortalidade infantil, com destaque para região Nordeste (de 44,7 para 18,5 óbitos). Com esses avanços positivos nos indicadores, o IBGE reconheceu que a ampliação de políticas de acompanhamento da saúde e a melhor distribuição de renda foram os fatores preponderantes para a queda da mortalidade infantil.

• O Estudo de avaliação do efeito do PBF na mortalidade infantil, publicado na Revista The Lancet em 2013, demonstrou que o programa contribui na redução da mortalidade infantil em crianças menores de 5 anos, especialmente as mortes decorrentes de doenças relacionadas à pobreza como: desnutrição (redução de até 65%), diarreia (redução de até 53%) e por todas outras causas (redução de 17,9%).

• O Projeto CADSISVAN, que avaliou o estado nutricional das crianças beneficiárias do PBF acompanhadas nas condicionalidades de saúde do Programa, valendo-se de painel longitudinal de dados de indivíduos construído a partir da integração do CadÚnico, Folha de Pagamento do PBF e do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)  de 2008 a 2012, demonstrou os seguintes aspectos:

- Incremento médio de 0,8 centímetros na altura média das crianças de 0 a 5 anos;

- Diminuição de 2,0% da desnutrição crônica entre as crianças de 0 e 5 anos, e

- Redução do excesso de peso em 6,8% entre as crianças de 0 e 5 anos.

- Crianças que estão no PBF a mais de quatro anos apresentaram uma diminuição em mais de 50% de chances de se recair em deficiência nutricional em relação aos indivíduos que estão há até 1 ano no programa

- Indivíduos que estão no PBF a mais de quatro anos têm uma chance quase 10% menor de estarem com excesso de peso em relação aos indivíduos com até um ano no programa. Com isto, percebeu-se que o tempo de pertencimento do PBF associa-se ao acompanhamento da Atenção Básica, via condicionalidades de saúde.

 No entanto, verifica-se que ainda existem importantes desafios na gestão do acompanhamento das condicionalidades de saúde no âmbito do SUS. Embora tenha ocorrido um avanço considerável no acompanhamento das famílias e de gestantes ao longo do acompanhamento do programa, alguns estudos demonstram fragilidades. O estudo sobre as Implicações Psicossociais da Pobreza evidencia que um dos locais onde as pessoas em extrema pobreza mais passaram por situações de humilhação e vergonha foi nos serviços de saúde.

Na 1ª vigência de 2018, 22,84% das famílias a serem acompanhadas, (totalizando 2.634.379 famílias), ainda permanecem sem registro de acompanhamento no sistema de gestão e não há informação se, de alguma outra forma, essas famílias tiveram acesso às ações e serviços de saúde. É urgente a necessidade da melhoria na cobertura de acompanhamento das condicionalidades de saúde na maioria dos municípios, em especial as capitais e municípios de grande porte citados na Tabela 2, considerando o ganho na cobertura em nível nacional caso esses municípios melhorem o desempenho.

Os avanços alcançados na cobertura do acompanhamento das condicionalidades demonstram um esforço de integração e amadurecimento dos municípios e principalmente das equipes de Atenção Básica para com as famílias em situação de pobreza. Tal avanço não exclui o compromisso com aquelas famílias não acompanhadas, que permanecem na informalidade dos serviços. Da mesma forma, as crianças e gestantes em situação de descumprimento de condicionalidades, que apesar de acessarem os serviços de saúde permanecem em situação de vulnerabilidade social e biológica por não estarem com os cartões de vacina em dia ou por não estrem realizando as ações de pré-natal, no caso das gestantes. Assim, o descumprimento das condicionalidades de saúde, também é um importante desafio a ser superado e para esses casos, se faz necessário analisar os motivos do não acompanhamento e dos casos de descumprimento de condicionalidades, pois essas situações agravam as vulnerabilidades vivenciadas por essas famílias e podem apontar, para o poder público, vazios assistenciais, questões territoriais ou problemas na oferta de serviços.

Todavia destacamos que, na comparação da 2ª vigência de 2017 com a 1ª vigência de 2018, houve uma queda acentuada da informação dos dados nutricionais para todos os segmentos: crianças em geral (de 84,76% para 80,14%), crianças indígenas (de 93,78%, para 86,77%) crianças quilombolas (de 93,46% para 89,58%) e gestantes (de 92,87% para 75,88%).

Ressalta-se que as famílias que se encontram em descumprimento das condicionalidades podem ter o seu benefício bloqueado ou cancelado, agravando a sua situação. Por isso, essas famílias merecem atenção especial do poder público. Nesses casos, recomenda-se a articulação estreita dos Coordenadores Municipais do PBF na Saúde e da Assistência Social com o intuito de identificar os motivos do descumprimento das condicionalidades e possibilitar a interposição de recurso por parte da família, sendo que a situação mais crítica refere-se às famílias que estão com o maior número de suspensões recebidas.

A adoção de estratégias de fortalecimento da gestão do programa por meio do reforço à interlocução intersetorial nos estados e municípios; o estímulo à busca ativa às famílias em situação de vulnerabilidade grave e o investimento na oferta de dispositivos de educação permanente para qualificação e formação de trabalhadores de saúde são algumas das estratégias que devem ser utilizadas pelos municípios tanto para localização das famílias em descumprimento das condicionalidades quanto para a melhoria da cobertura de acompanhamento.

Por fim, reforçamos que as condicionalidades têm como objetivo contribuir para a ruptura do ciclo de pobreza entre as gerações, por meio do estímulo ao acesso aos direitos sociais básicos, dentre eles a saúde. As atividades desenvolvidas na CGAN, com apoio da Atenção Básica e do sistema de Assistência Social, têm contribuído para intensificar a importância das ações de saúde na vida das famílias beneficiárias, para além do que se exigem as condicionalidades, possibilitando que as crianças em situação de pobreza tenham um futuro melhor.

Informamos que a partir da 2ª vigência de 2018, o sistema a ser utilizado para o acompanhamento das condicionalidades de saúde será o Sistema do PBF na Saúde no e-Gestor AB, disponível em https://bfa.saude.gov.br/.

O Passo a Passo de como cadastrar os Gestores/Técnicos do Programa Municipal no BFA no e-Gestor AB está disponível na aba Documentos do Sistema do PBF na Saúde no e-Gestor AB ou no link https://bfa.saude.gov.br/public/file/manual_cadastro_egestor.pdf.

O Passo a Passo de como inserir os dados no BFA no e-Gestor AB está disponível na aba Documentos do Sistema do PBF na Saúde no e-Gestor AB ou no link https://bfa.saude.gov.br/public/file/apresentacao_oficina_sistemas.pdf.

Atenção! Para a 2ª vigência de 2018, devido à mudança de plataforma do sistema BFA do DATASUS/Rio de Janeiro para o e-Gestor AB, todos os municípios precisarão agrupar os bairros, colocar os Estabelecimentos de Atenção à Saúde (EAS) visíveis e vincular todas as famílias aos EAS.

A Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição coloca-se à disposição para mais esclarecimentos através do email bfasaude@saude.gov.br.

Documento assinado eletronicamente por Michele Lessa De Oliveira, Coordenador(a)-Geral de Alimentação e Nutrição, em 04/09/2018, às 09:46, conforme horário oficial de Brasília, com fundamento no art. 6º, § 1º, do Decreto nº 8.539, de 8 de outubro de 2015; e art. 8º, da Portaria nº 900 de 31 de Março de 2017.

Documento assinado eletronicamente por João Salame Neto, Diretor(a) do Departamento de Atenção Básica, em 04/09/2018, às 17:09, conforme horário oficial de Brasília, com fundamento no art. 6º, § 1º, do Decreto nº 8.539, de 8 de outubro de 2015; e art. 8º, da Portaria nº 900 de 31 de Março de 2017.

A autenticidade deste documento pode ser conferida no site http://sei.saude.gov.br/sei/controlador_externo.php?acao=documento_conferir&id_orgao_acesso_externo=0, informando o código verificador 5372331 e o código CRC E58979B1.